2018 年 9 月 14 日～16 日，由中华医学会、中华医学会全科医学分会主办，医学会、医学会全科医学分会、中国医科大学附属第一医院承办的「第五届中国全科医学大会、中华医学会全科医学分会第十六届学术年会暨医学会全科医学分会第十次学术年会」在沈阳隆重召开。
与会期间，中国医科大学附属第一医院全科医学科主任、中华医学会全科医学分会主任委员于晓松教授，就慢性病管理中全科医学所能发挥的优势及可行模式接受了丁香园记者采访，同时也分享了自己团队在慢性病管理方面的研究工作。
于晓松教授：慢性病管理是全科医生的核心职责，管理的质量与服务直接相关。全科医学的服务强调全方位、全人群、持续性、个性化，这些优势在慢性病管理中非常有用。慢性病的管理，尤其是慢性共病的管理，一定要发挥全科医生的核心职能，充分发挥全科医学的。
全科医学管理是全方位的，不仅包括药物治疗，还包括非药物措施，例如纠正患者不良生活习惯、生活方式，这都需要我们通过管理去控制。通过全科医生全方位的管理，使基层社区具有高危因素的人群不发病、少发病，通过我们的措施来控制疾病发展。这些服务在基层更为合适，更加容易去推进。全科医生在慢性病管理工作中主要的优势就是发挥核心，通过全方位强化慢性病的管理。
于晓松教授：慢性病管理不仅是全科医学的涉猎范围，其他专业都有参与其中。此前，慢性病管理主要以群体为主。全科医学发展至今，全科医生的服务人数和质量水平都有很大提高。因此现阶段我们一定要强调个体化治疗，才能把疾病管理做到最佳。
国外有很多成熟的慢性病管理模式，在这方面我们获得了国家自然基金资助进行了相关研究，团队提出了整合式健康管理服务模式。实际上，全科医生个性化、主动地参与到患者管理中，同时发挥患者的主动性，医生团队和患者就可以共同地管理好疾病。当然还有很多模式需要去探索，主要取决于管理的区域适合采用哪种模式。
于晓松教授：我们在 1993 年获得了国家自然科学基金资助，课题主要的研究方向是探索全科医生参与的整合式健康管理服务模式。
我们的研究对象来自地域社区和功能社区，共有 9000 余人。首先对纳入研究者进行前期评估，评估为高危人群或健康人群，我们选取了高危人群作为研究对象。根据个体情况制订不同的随访计划，每个研究对象都由一名全科医生对其进行全方位管理。
方案分为三期。第一期是全科医生每周与患者交流一次，可以通过网上、电话交流，了解患者计划执行的依从性，并作出必要的调整。我们采用的主要措施是控制不良习惯，让患者加强饮食和运动，非药物治疗。第二期是三至六个月后根据不同患者情况逐渐减少见面和交流机会，但是患者是随时可以来找医生的，不受。第三期是一年以后我们对这些研究对象进行全方位评估，包括生化指标、血糖、血压、心理活动等的风险评估。这个研究中对照组是没有进行全方位主动管理的人群。我们在地域社区做了两年，功能社区做了一年。这些研究的的结果正在分析中，总体看我们取得了很好的结果。
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